n7RIlW – Formulier met Betaling

Stichting Innovatie Opleiding en Onderzoek Urologie – urologie@cwz.nl

Prosper Ride 2025

Op zaterdag 30 augustus 2025 fietsen we voor de vijfde keer om geld in te zamelen voor wetenschappelijk onderzoek naar prostaatkanker. U heeft de mogelijkheid om mee te fietsen of om een donatie te doen. Alvast bedankt!

Wilt u inschrijven of doneren?

Inschrijven of doneren?(Vereist)

Inschrijven

Doneren

Bedrag(Vereist)

Kies zelf het bedrag dat u wilt doneren.

Naam (optioneel)

Voornaam Achternaam

E-mailadres (optioneel)

Opmerkingen (optioneel)

Contactgegevens

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Contactpersoon in geval van nood

Naam(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Voorkeuren Prosper Ride

Voorkeursafstand(Vereist)

80 km

120 km

Gemiddelde snelheid (indicatie)

26 km/u

28 km/u

30 km/u

32 km/u

Kosten

Kosten van inschrijving(Vereist)

Prijs:

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Door gebruik stemt u in met de privacy- en gebruiksvoorwaarden van formuliermetbetaling.nl en die van de bovenaan vermelde maker van het formulier. Betaling via Mollie B.V.